建立分级诊疗制度，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗就医模式，是新一轮深化医改的重要目标，也是提高医疗资源利用率，缓解“看病难、看病贵”的重要举措，而推进家庭医生签约服务则是实现分级诊疗的关键。
桂林市象山社区卫生服务中心以桂林市人民医院为依托，针对社区居民开展家庭医生签约服务，以社区医生、三甲医院专家组成服务团队，坚持以辖区居民健康为中心，以优质服务为核心，以重点人群为重心的社区卫生服务理念，对签约家庭的健康进行全程维护，为签约家庭提供更为主动、方便、综合、连续的个性化医疗卫生服务。
一、工作探索
(一）家庭医生签约服务与基本医疗相结合，专家门诊与家庭医生主动上门相结合，服务群众实现“零距离”
1.组建家庭医生服务团队，变“坐诊医生”为“上门医生”。
为给签约居民提供更好的医疗保健服务，社区中心的家庭医生定期上门、分片负责，为签约居民提供健康体检、建立健康档案、用药指导、健康教育和特殊病人随访治疗等个性化服务，在家庭医生与社区居民之间建立起了持续、稳定和“一对一”服务关系，实现服务“零距离”。以社区为单位，逐步实现全覆盖。截止2017年底，社区中心实现家庭医生签约15536人，签约率占居民总人数的35%。
2.家庭医生与医联体专家相结合，服务群众“全方位”。
中心与桂林市人民医院建立起医联体关系。医院安排专家定期到社区中心开诊“专家门诊”。与中心签约的居民可通过预约的方式优先到社区看病。
中心利用三级综合医院的技术优势为家庭医生服务提供支持，家庭医生在为群众服务过程中遇到疑难问题可随时向上级医院专家咨询，及时解决问题；签订双向转诊协议，建立社区中心与医院的双向转诊绿色通道。社区中心还利用微信开通“双向转诊微信群”，与医院实现实时高效联动，进一步实现了中心和医院诊疗的无缝对接。到目前为止，通过该微信群，中心已成功转诊包括急危重症患者在内的100余人到医院住院治疗。
社区家庭医生与医联体专家相结合，初步建立起了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，逐步实现了“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的目标，有效减轻了群众就医负担。
(二）家庭医生签约服务与公共卫生服务有机结合，提高签约居民获得感
1.家庭医生面对面与互联网服务相结合，力争实现服务群众“零障碍”。
家庭医生不仅为居民提供面对面的医疗服务，还通过与居民建立微信群传播健康知识，随时解答居民健康咨询。不仅如此，在居民小区还公示有家庭医生团队成员、联系电话、服务范围等信息，居民需要可24小时拨打家庭医生联系电话，及时获得健康知识咨询、寻医问药、双向转诊预约、上门随访治疗等健康服务，家庭医生的手机成了社区居民的“健康热线”。
2.聚焦重点人群，实行防治结合，服务群众“零缺位”。
中心家庭医生签约服务以重点人群为主，探索防治结合的健康管理模式。家庭医生不仅管医疗，还要管健康。一是对所有签约人群行健康评估，提供健康教育，开展健康咨询，发放健康教育资料，引导建立健康生活方式。二是对所有签约人群每年提供一次全面健康体检，开展血压、血脂、血糖等健康指数的动态监测、用药指导；对老年人、残疾人等重点人群提供不同内容的家庭医生服务，制定个性化的健康管理方案。三是对签约的慢性病人群提供全程规范化的健康管理服务，提供用药和健康生活指导；开设有50张家庭病床，对高龄老人、长期卧床、疾病康复期等病人提供家庭病床服务。四是签约对象优先享受社区卫生服务机构门诊预约、上级医院专家门诊和辅助检查预约；优先享受上级转诊绿色通道服务；优先享受社区卫生家庭病床服务和安排康复治疗服务。
(三）丰富服务内容，深化服务内涵
社区中心将家庭医生签约服务与个性化健康管理特色服务有机结合，不断推出新举措，提高签约居民差异化服务的获得感。
为促进家庭医生服务可持续发展，中心推出了专家进社区健康宣讲活动、特色专科专家义诊活动，“打包优惠体检”服务等，进一步将公共卫生服务和自我健康管理有机结合，极大地提高了居民签约的积极性和主动性。
家庭医生不仅对居民提供体检和健康状况评估服务，还对特殊需人群实施健康监测，制定个性化的健康管理方案，定期跟踪评价，形成了“一医一护”的家庭医生特色诊疗，极大地提高了居民签约的信任度和满意度。
二、主要体会
要全面、稳步、有序的推进家庭医生签约服务工作，需要在工作中正确处理好三个方面的关系。
一是正确看待数量和质量的关系。推进签约服务既要把握进度，更要注重质量。要通过宣传教育、典型示范让群众自愿签约，注重签约服务所带来的健康效益。
二是正确处理重点和普遍的关系。现阶段要集中资源优先为重点人群提供签约服务。从高血压、糖尿病等重点疾病入手，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，特别是贫困人口、困难家庭，做到应签尽签、应治尽治。之后再逐步创造条件，将签约服务不断扩大面积。
三是把握基本服务与个性服务的关系。为居民提供基本服务涵盖了基本医疗和公共卫生服务，是签约服务的最基本内容；还要根据居民健康的多样化，设计个性服务内容，两者皆不可忽视。
总之，通过不断探索，开展家庭医生签约服务工作，实现了服务流程更加便捷规范，服务内涵进一步深化拓展，服务质量明显优化提升，群众满意度不断提高，对提高社区居民的健康水平具有重要意义。